Annexe A : Formulaires opérationnels¶
Mode d'emploi : Ces 10 formulaires sont conçus pour être photocopiés et utilisés en gestion de projet CED. Imprimez-les AVANT le lancement d'un projet. Gardez 20 exemplaires de chaque dans le kit documentaire du coordinateur CED (chapitre 6). Chaque formulaire fonctionne sur papier ou en numérique.
Table des formulaires¶
- Fiche diagnostic-territoire du club (chapitre 3)
- Matrice compétences CED des membres (chapitre 7)
- Rapport de Community Needs Assessment, modèle (chapitre 9)
- Concept note Global Grant CED, canevas (chapitre 16)
- Budget-type Global Grant CED (chapitre 16)
- MOU partenarial (chapitre 19)
- Registre des bénéficiaires (chapitre 22)
- Journal financier projet CED (chapitre 22)
- Rapport après-action CED (chapitre 23)
- Grille de suivi M&E, baseline / mid-term / endline (chapitre 22)
Formulaire 1 : Fiche diagnostic-territoire du club¶
Usage : Cartographie stratégique du territoire d'action du club. Mise à jour annuelle par le coordinateur CED.
Identification¶
Club Rotary de : ____ District : ___
Territoire couvert : _______
Population totale estimée : ________
Période de validité : _/_/__ à __/_/___
Coordinateur CED responsable : _______
Couche 1 : Populations¶
| Catégorie | Effectif estimé | Sources |
|---|---|---|
| Population totale | ______ | ______ |
| Population en situation de pauvreté | ______ | ______ |
| Jeunes < 25 ans sans emploi ou formation | ______ | ______ |
| Femmes chefs de ménage | ______ | ______ |
| Personnes en situation de handicap | ______ | ______ |
| Réfugiés ou déplacés (si applicable) | ______ | ______ |
| Autres groupes vulnérables | ______ | ______ |
Couche 2 : Activités économiques¶
| Secteur | Dominance | Commentaires |
|---|---|---|
| Agriculture / élevage | ______ | ______ |
| Commerce informel / marchés | ______ | ______ |
| Artisanat | ______ | ______ |
| Services | ______ | ______ |
| Industrie / transformation | ______ | ______ |
| Autres | ______ | ______ |
Couche 3 : Infrastructures économiques¶
| Type | État | Commentaires |
|---|---|---|
| Marchés | ☐ Suffisant ☐ Insuffisant ☐ Absent | ______ |
| Routes d'accès | ☐ OK ☐ Moyen ☐ Mauvais | ______ |
| Électricité | ☐ OK ☐ Intermittent ☐ Absent | ______ |
| Connectivité mobile | ☐ OK ☐ Moyen ☐ Mauvais | ______ |
| Stockage/transformation | ______ | ______ |
Couche 4 : Institutions¶
| Type | Présents sur le territoire | Commentaires |
|---|---|---|
| Banques | ______ | ______ |
| IMF | ______ | ______ |
| Coopératives actives | ______ | ______ |
| Chambre de commerce | ☐ Oui ☐ Non | ______ |
| Chambre de métiers | ☐ Oui ☐ Non | ______ |
| Chambre d'agriculture | ☐ Oui ☐ Non | ______ |
| Organismes formation pro | ______ | ______ |
| Services publics dév éco | ______ | ______ |
Couche 5 : Réseaux¶
| Type | Acteurs identifiés | Commentaires |
|---|---|---|
| ONG CED présentes | ______ | ______ |
| Associations locales | ______ | ______ |
| Diaspora active | ______ | ______ |
| Autres clubs Rotary voisins | ______ | ______ |
| Universités, instituts | ______ | ______ |
Matrice besoins × capacités × opportunités CED¶
| # | Besoin identifié | Capacités locales | Opportunité CED | Priorité |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | |||
| 2 | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | |||
| 3 | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | |||
| 4 | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | |||
| 5 | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse |
Trois opportunités prioritaires pour le club¶
Opportunité n° 1 : _______ Partenaires potentiels : ______ Famille d'intervention (M/F/V/C/L) : ____
Opportunité n° 2 : _______ Partenaires potentiels : ______ Famille d'intervention : ___________
Opportunité n° 3 : _______ Partenaires potentiels : ______ Famille d'intervention : ___________
Signatures : Coordinateur CED ___ Président __ Date ____
Formulaire 2 : Matrice compétences CED des membres¶
Usage : Cartographie des compétences et capitaux mobilisables au sein du club. Mise à jour annuelle.
Club : ___ Année rotarienne : ___
Tableau consolidé (une ligne par membre inventorié)¶
| Nom | Profession | Compétence CED primaire | Compétence secondaire | Langues | Disponibilité (h/an) | Restrictions | Conflit d'intérêt déclaré |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Synthèse des compétences¶
| Compétence | Nombre de membres |
|---|---|
| Finance / comptabilité / audit | ____ |
| Juridique (droit des affaires, OHADA, coopératives) | ____ |
| Banque / microfinance | ____ |
| Entrepreneuriat / gestion d'entreprise | ____ |
| Formation / ingénierie pédagogique | ____ |
| Agriculture / agronomie | ____ |
| BTP / ingénierie | ____ |
| Communication / plaidoyer | ____ |
| Médical / santé | ____ |
| Numérique / systèmes d'information | ____ |
| Langues étrangères professionnelles | ____ |
Réseaux professionnels mobilisables¶
| Membre | Réseau/organisation | Type de ressource mobilisable |
|---|---|---|
Doubles appartenances stratégiques¶
| Membre | Affiliation externe | Rôle | Agent de liaison désigné ? |
|---|---|---|---|
| ☐ Oui ☐ Non | |||
| ☐ Oui ☐ Non | |||
| ☐ Oui ☐ Non |
Signatures : Coordinateur CED ___ Date _____
Formulaire 3 : Rapport de Community Needs Assessment (canevas)¶
Usage : Canevas du rapport CNA à joindre à toute demande de Global Grant. Adapter à chaque projet.
1. Résumé exécutif¶
Contexte, communauté concernée, période du CNA, méthodologies utilisées, principales conclusions (3-4 bullet points), recommandations pour le projet.
2. Contexte et méthodologie¶
2.1 Club hôte et partenaires¶
Club hôte : ____ Partenaire local : ___ Club international (si identifié) : __ Méthodologie(s) utilisée(s) : ___ Période de collecte : du // au //
2.2 Zone géographique¶
Description : ________ Justification du choix : __________
2.3 Méthodologies (cocher et détailler)¶
- ☐ Community meeting (nombre : ___ / participants : ___)
- ☐ Asset inventory
- ☐ Survey (nombre de ménages : ___)
- ☐ Interviews (nombre : ___)
- ☐ Focus groups (nombre : ___ / composition : _____)
- ☐ Community mapping
2.4 Limites méthodologiques¶
Explicitation des limites et biais identifiés :
3. Présentation de la communauté¶
3.1 Démographie¶
Population totale : __ Âge médian : __ % de femmes : __ Proportion < 18 ans : __ Proportion > 60 ans : _____
3.2 Économie¶
Activités dominantes : _______ Taux d'informalité estimé : _ Revenu médian : __ (méthodologie de mesure : ______)
3.3 Infrastructures¶
Accès eau potable : __ Accès électricité : _ Accès routes praticables : ___ Services financiers accessibles : __ Services de formation : ____
3.4 Institutions présentes¶
3.5 Vulnérabilités identifiées¶
4. Besoins identifiés¶
| # | Besoin | Priorité perçue par la communauté | Priorité triangulée | Sous-groupes les plus concernés |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | ||
| 2 | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | ||
| 3 | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | ||
| 4 | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | ||
| 5 | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse | ☐ Haute ☐ Moyenne ☐ Basse |
5. Capacités et actifs existants¶
5.1 Actifs humains¶
5.2 Actifs matériels¶
5.3 Actifs naturels¶
5.4 Actifs institutionnels¶
5.5 Actifs financiers¶
6. Opportunités et solutions pressenties¶
6.1 Solutions identifiées par la communauté¶
6.2 Solutions proposées par les acteurs institutionnels¶
6.3 Options selon les familles CED¶
- Famille M (microfinance) : __________
- Famille F (formation) : ______
- Famille V (chaînes de valeur) : _____
- Famille C (coopératives) : _________
- Famille L (dév. local intégré) : __________
7. Recommandations¶
7.1 Famille d'intervention suggérée¶
7.2 Cibles prioritaires¶
7.3 Partenaires stratégiques à mobiliser¶
7.4 Risques identifiés et mitigation¶
| Risque | Probabilité | Impact | Mitigation |
|---|---|---|---|
| ☐ H ☐ M ☐ B | ☐ H ☐ M ☐ B | ||
| ☐ H ☐ M ☐ B | ☐ H ☐ M ☐ B | ||
| ☐ H ☐ M ☐ B | ☐ H ☐ M ☐ B |
8. Annexes¶
- Questionnaire survey (annexe A)
- Guides de focus groups (annexe B)
- Grille d'entretien institutionnel (annexe C)
- Données brutes anonymisées (annexe D)
- Cartes community mapping (annexe E)
- Photos (avec consentements) (annexe F)
- Liste (anonymisée au besoin) des personnes rencontrées (annexe G)
Signatures : Coordinateur CED __ Partenaire local __ Date _
Formulaire 4 : Concept note Global Grant CED (canevas)¶
Usage : Canevas aligné sur le template TRF du Grant Center. À rédiger en anglais pour la soumission, résumé exécutif éventuellement traduit.
Informations du projet¶
- Project title : ________
- Host club / district : ________
- International partner club / district : ______
- Area of Focus (principal) : Community Economic Development
- Areas of Focus secondaires : ______
- Geographic scope : ________
- Total budget (USD) : _____
- TRF amount requested : _____
- Start date : __ End date : __
1. Project description (2-4 pages)¶
Problem, target population, intended outcomes, theory of change.
2. Community¶
Demographics, economic profile, vulnerabilities, context, based on CNA.
3. Partners¶
- Host Rotary club and its capabilities
- International partner Rotary club and its engagement
- Cooperating organizations (local technical partners, authorities)
- RAGCED involvement if applicable
4. Project objectives and activities¶
- Outcome 1: ____________
- Outcome 2: ____________
- Outcome 3: ____________
- Activities linked to outcomes
- Timeline
- Deliverables
5. Budget¶
Line-by-line, with category totals. Admin ≤ 3 %. Contingency ≤ 10 %.
6. Standardized measures et M&E plan¶
Liste des Rotary Standardized Measures CED adoptés, plus indicateurs spécifiques.
7. Sustainability¶
Modèle de pérennité explicite : revenu propre, institution partenaire, politique publique, transfert de savoir. Indicateurs post-closure à 12-24 mois.
8. Community involvement¶
Mécanismes formels de participation de la communauté au design, à la mise en œuvre, à l'évaluation. Appuyé sur le CNA.
9. Required documentation attached¶
- CNA report
- Detailed budget
- Monitoring and Evaluation Plan
- MOU with cooperating organizations
- Support letters (local authorities, institutional partners)
- Pledge letters from cofunding sources
Formulaire 5 : Budget-type Global Grant CED¶
Usage : Structure budgétaire type. À adapter selon projet. Toujours ligne par ligne.
| Catégorie | Description | Coût unitaire | Quantité | Sous-total (USD) | Source (TRF / DDF / cash club / in-kind) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Community Needs Assessment (si éligible) | |||||
| 2. Infrastructure / équipement | |||||
| 3. Consumables / fournitures | |||||
| 4. Formation / capacity building | |||||
| 5. Personnel local projet | |||||
| 6. Transport et logistique | |||||
| 7. Communication / visibilité projet | |||||
| 8. Monitoring and Evaluation | |||||
| 9. Administration (≤ 3 % du total) | |||||
| 10. Contingency (≤ 10 % du total) | |||||
| TOTAL PROJECT |
Récapitulatif cofinancement¶
| Source | Montant (USD) | Ratio match | Match World Fund |
|---|---|---|---|
| DDF host district | 1:1 | ||
| DDF international district | 1:1 | ||
| Cash host club | 0,5:1 | ||
| Cash international club | 0,5:1 | ||
| In-kind valorisé | 0 | 0 | |
| TOTAL PROJECT FUNDING |
Formulaire 6 : Memorandum of Understanding (MOU) partenarial¶
Usage : Modèle simple d'une page pour un partenariat opérationnel ; à enrichir selon complexité (voir chapitre 19).
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
Between:
ROTARY CLUB of ________________________________
Represented by ______________________, President
Address: _______________________________________
And:
[ORGANIZATION NAME] ____________________________
Represented by ______________________, [Role]
Address: _______________________________________
ARTICLE 1 : PURPOSE
The parties agree to cooperate on a Community Economic Development
project in _________________________, aimed at ________________________.
ARTICLE 2 : DURATION
From ___/___/______ to ___/___/______ (____ months), renewable by
written agreement.
ARTICLE 3 : ROTARY CLUB COMMITMENTS
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
ARTICLE 4 : PARTNER COMMITMENTS
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
ARTICLE 5 : FINANCIAL ARRANGEMENTS
Total budget: ____________ USD
Rotary contribution: ____________ USD
Partner contribution: ____________ USD
Disbursement schedule: ____________
ARTICLE 6 : GOVERNANCE
Meetings: ☐ Monthly ☐ Quarterly ☐ Ad hoc
Point of contact Rotary: ______________________ Phone: ______________
Point of contact Partner: _____________________ Phone: ______________
ARTICLE 7 : REPORTING
☐ Monthly narrative reports
☐ Quarterly financial reports
☐ Final report within 60 days of project end
ARTICLE 8 : COMMUNICATION AND VISIBILITY
Both parties commit to mutual mention in communications. Photos of
beneficiaries require written consent.
ARTICLE 9 : DISPUTES
Any dispute will be resolved amicably first, then through the District
Rotary Foundation Committee if unresolved.
ARTICLE 10 : TERMINATION
Either party may terminate with ____ days written notice.
Signed in two copies:
For the Rotary Club: For the Partner:
______________________ ______________________
Name, title Name, title
Date: __________ Date: __________
Witness: Witness:
______________________ ______________________
Formulaire 7 : Registre des bénéficiaires¶
Usage : Registre anonymisable selon diffusion. Données personnelles sensibles, accès restreint.
Projet : _____ Période : du _/_/ à _/_/ Responsable du registre : ____
| # | ID | Nom complet | Sexe | Âge | Commune / quartier | Vulnérabilité spécifique | Service(s) reçu(s) | Date | Signature bénéficiaire |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 |
Consentement collecté : ☐ Écrit ☐ Oral documenté Conservation : 5 ans minimum après clôture du projet Accès : Coordinateur CED + Portfolio Finance & stewardship uniquement
Formulaire 8 : Journal financier projet CED¶
Usage : Journal quotidien des mouvements financiers du projet. Double signature pour tout décaissement.
Projet : _____ Compte dédié : ______ Période : Mois de __ Année __
Entrées¶
| Date | Source | Montant (devise locale) | Montant (USD) | Référence | Responsable |
|---|---|---|---|---|---|
Total entrées du mois : ______
Sorties¶
| Date | Ligne budgétaire | Fournisseur / bénéficiaire | Objet | Montant (devise locale) | Montant (USD) | Pièce justif. n° | Signatures (2) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Total sorties du mois : ______
Solde¶
Solde initial : __ + Entrées : _ − Sorties : ___ = Solde final : ______
Rapprochement bancaire effectué le : // par ______
Formulaire 9 : Rapport après-action CED (AAR)¶
Usage : Débriefing de projet, dans les 6 semaines suivant la clôture. Voir chapitre 23.
Projet : _____ Date du débriefing : // Animateur : ____
Participants¶
| Rôle | Nom | Organisation |
|---|---|---|
| Coordinateur CED | Club hôte | |
| Portfolio Finance | Club hôte | |
| Portfolio Terrain | Club hôte | |
| Portfolio Com | Club hôte | |
| Président | Club hôte | |
| Foundation Chair | Club hôte | |
| Représentant | Partenaire local | |
| Représentant | Club international | |
| DRFC | District hôte |
Question 1 : Ce qui a bien fonctionné¶
Question 2 : Ce qui n'a pas fonctionné¶
Question 3 : Apprentissages sur le CED¶
Question 4 : Apprentissages sur notre club¶
Question 5 : Apprentissages sur nos partenaires¶
Question 6 : Transmission au projet suivant¶
Question 7 : Actions concrètes 12 prochains mois¶
| # | Action | Responsable | Échéance |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 |
Date de rédaction du CR : //__ Rédigé par : ______
Archivé dans le dossier passation du club : ☐ Oui
Formulaire 10 : Grille de suivi M&E¶
Usage : Tableau consolidé de l'ensemble des indicateurs. Mis à jour trimestriellement.
Projet : _____ Responsable M&E : ________
Outcomes¶
| Outcome | Indicateur | Unité | Baseline (M0) | M6 | M12 | M18 | M24 | M30 | Cible endline | Méthode |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||||||||
| 2 | ||||||||||
| 3 |
Outputs¶
| Output | Indicateur | Unité | M3 | M6 | M9 | M12 | M15 | M18 | Cible finale |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 |
Indicateurs de protection (si applicable : microfinance, genre, enfance)¶
| Indicateur | Seuil d'alerte | Valeur actuelle |
|---|---|---|
Commentaires sur écarts¶
Mise à jour : //__ Par : ______
Annexe A (Formulaires opérationnels) Guide Rotary Club Développement économique communautaire