付録A 運用書式¶
使用法 : 10の書式は現場での印刷・使用のために設 計されています。 災害 前 に印刷してください。 緊急キットに各20部保管。 各書式は紙 (手書き) またはデジタル (PDF 入力可能) で機能。
書式一覧¶
- SITREP — 状況報告
- 迅速ニーズ評価
- 受益者登録簿
- 日次財務追跡
- ボランティア登録
- 寄付と寄贈追跡
- プレス・ソーシャルメディア コミュニケーション
- NGO パートナーシップ協定 (MOU)
- After-Action Report (AAR)
- 判断ツリー — 資金調達
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書式1 — SITREP (状況報告)¶
頻度 : 6時間ごと (フェーズ1)、 その後日次 (フェーズ2)、 その後週次 (フェーズ3) 記入者 : クラブの Disaster Coordinator または地区 DRO 受信者 : 地区 (DRO)、 ゾーン、 起動された DNA-RAG
SITREP No. _ | 日付 : /_/_ | 時刻 : :____¶
クラブ / 地区 : ___________
報告書作成者 : ____ 電話 : ______
災害種別 : ______
活動レベル : ☐ クラブ単独 ☐ DCA-3 ☐ DCA-2 ☐ DCA-1
財務的推奨 (作成者がチェック) : ☐ 外部資金不要 ☐ 地区 DDRF ☐ DRG 申請 ☐ Zone Fund ☐ Global Grant 構築
A. 全般状況¶
| 要素 | データ |
|---|---|
| 被災地理区域 | __________ |
| 推定被災人口 | __________ |
| 確認死者数 | __________ |
| 負傷者数 | __________ |
| 避難者数 | __________ |
| 全壊住戸数 | __________ |
| 損傷住戸数 | __________ |
| 機能停止重要インフラ | __________ |
B. 必須サービスの状態¶
| サービス | 機能中 | 部分的 | 停止中 |
|---|---|---|---|
| 飲料水 | ☐ | ☐ | ☐ |
| 電気 | ☐ | ☐ | ☐ |
| 電話網 | ☐ | ☐ | ☐ |
| 主要道路 | ☐ | ☐ | ☐ |
| 病院 / 保健センター | ☐ | ☐ | ☐ |
| 学校 | ☐ | ☐ | ☐ |
| 市場 / 供給 | ☐ | ☐ | ☐ |
C. 進行中のロータリー活動¶
| 行動 | 責任者 | 受益者数 | 状態 |
|---|---|---|---|
| ________ | ______ | ___ | ☐ 進行中 ☐ 完了 |
| ________ | ______ | ___ | ☐ 進行中 ☐ 完了 |
| ________ | ______ | ___ | ☐ 進行中 ☐ 完了 |
| ________ | ______ | ___ | ☐ 進行中 ☐ 完了 |
| ________ | ______ | ___ | ☐ 進行中 ☐ 完了 |
| ________ | ______ | ___ | ☐ 進行中 ☐ 完了 |
D. 未充足の即時ニーズ¶
| 優先度 | ニーズ | 推定量 | 緊急度 |
|---|---|---|---|
| 1 | ________ | ___ | ☐ 危機的 ☐ 緊急 ☐ 中程度 |
| 2 | ________ | ___ | ☐ 危機的 ☐ 緊急 ☐ 中程度 |
| 3 | ________ | ___ | ☐ 危機的 ☐ 緊急 ☐ 中程度 |
| 4 | ________ | ___ | ☐ 危機的 ☐ 緊急 ☐ 中程度 |
| 5 | ________ | ___ | ☐ 危機的 ☐ 緊急 ☐ 中程度 |
E. 利用可能資源¶
| 資源 | 量 | 出典 |
|---|---|---|
| 利用可能資金 (クラブ/地区) | _____ 円 | ________ |
| 現役ボランティア | _____ | ________ |
| 車両 | _____ | ________ |
F. 連携¶
| 組織 | 連携種別 | 連絡先 |
|---|---|---|
G. 提案¶
| 提案 | 詳細 |
|---|---|
| 推奨される活動レベル | DCA-[1/2/3] |
| 次の段階 |
次の SITREP : //__ _:___
作成者署名 : __ 受信者署名 : __
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書式2 — 迅速ニーズ評価¶
第12章書式参照。 8つの主要質問 : 人口、 シェルター、 水、 食料、 保健、 インフラ、 安全、 脆弱者。 完全な書式の使用 (第12章) を推奨。
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書式3 — 受益者登録簿¶
使用法 : 各配給時に記入。 受益者 / 家族の重複を回避。 署名により受領を確認。
日付 : _//_ 配給拠点 : _____
配給チーム責任者 : ___________
| # | 受益者氏名 | 住所 | 世帯人数 | 受領援助 | 署名 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
| 11 | |||||
| 12 | |||||
| 13 | |||||
| 14 | |||||
| 15 |
配給品合計 : ___________
援助受領総人数 : ___________
観察 / 事故 : ___________
責任者署名 : _____
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書式4 — 日次財務追跡¶
使用法 : 災害専用出納帳。 1日1書式。 100 USD (約15,000円) 超の支出には二重署名必須。
財務日誌 — 日付 : _//_¶
クラブ / 地区 : ____ 会計 : ______
災害専用口座番号 : ________
開始残高¶
| 出典 | 金額 (円) |
|---|---|
| 前日繰越残高 | ____ |
| クラブ配分資金 | ____ |
| 受領 DRG | ____ |
| 受領 DDRF | ____ |
| 本日受領寄付 | ____ |
| 利用可能総額 | ____ |
本日の支出¶
| # | 説明 | 業者 | 金額 (円) | カテゴリ | 領収書 # | 承認者 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ________ | ______ | ___ | ______ | _ | ______ |
| 2 | ________ | ______ | ___ | ______ | _ | ______ |
| 3 | ________ | ______ | ___ | ______ | _ | ______ |
| 4 | ________ | ______ | ___ | ______ | _ | ______ |
| 5 | ________ | ______ | ___ | ______ | _ | ______ |
| 6 | ________ | ______ | ___ | ______ | _ | ______ |
| 7 | ________ | ______ | ___ | ______ | _ | ______ |
| 8 | ________ | ______ | ___ | ______ | _ | ______ |
| 9 | ________ | ______ | ___ | ______ | _ | ______ |
| 10 | ________ | ______ | ___ | ______ | _ | ______ |
| 支出総額 | ___ |
カテゴリ : A = 食料/水 | B = シェルター/資材 | C = 輸送/ロジ | D = 保健/衛生 | E = コミュニケーション | F = 管理 | G = その他
終了残高¶
| 計算 | 金額 (円) |
|---|---|
| 利用可能総額 | ____ |
| - 支出総額 | ____ |
| = 終了残高 | ____ |
活動開始以来の累積残高 : ____ 円
裏付け書類¶
| 種別 | 数量 |
|---|---|
| 添付領収書 / 請求書 | ______ |
| 発注書 | ______ |
| 領収書写真 (原本紛失時) | ______ |
会計署名 : ____ 会長署名 : _______
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書式5 — ボランティア登録¶
使用法 : 派遣 前 に各ボランティアを登録。 スキル、 可用性、 健康状態を確認。 保険とフォローアップのため保管。
ボランティア登録シート¶
登録日 : _//_ クラブ : _______
身元¶
| 項目 | 情報 |
|---|---|
| 氏名 | _______ |
| 生年月日 | _//_ |
| 主電話 | _______ |
| 副電話 | _______ |
| メール | _______ |
| 住所 | _______ |
| 緊急連絡先 (氏名 + 電話) | _______ |
| ロータリー会員 | ☐ はい (クラブ : ______) ☐ いいえ |
| ローターアクター / インターアクター | ☐ はい ☐ いいえ |
スキル¶
| スキル | レベル | 訓練日付 |
|---|---|---|
| 普通救命講習 | ☐ なし ☐ 基本 ☐ 上級 | //___ |
| PFA (心理的応急処置) | ☐ なし ☐ 基本 ☐ 上級 | //___ |
| 防災士 | ☐ なし ☐ 資格保持 | //___ |
| 専門医療 (医師、 看護師、 薬剤師) | ☐ なし ☐ 該当 (専門 : __) | |
| 大型車両運転 | ☐ なし ☐ あり (種別 : __) | |
| 重機操作 | ☐ なし ☐ あり (種別 : __) | |
| 翻訳 / 通訳 | ☐ なし ☐ あり (言語 : __) | |
| 他 : |
健康と可用性¶
| 項目 | 情報 |
|---|---|
| アレルギー / 健康制限 | _____ |
| 常用薬 | _____ |
| 開始可用性 | //__ 時刻 : ___ |
| 終了可用性 | //__ 時刻 : ___ |
| 1日最大時間 | _____ 時間 |
| 移動可能 | ☐ はい ☐ いいえ |
確認¶
私 _____ は : - 安全指示を受領した - リスクを認識し受諾する - 指定されたチームリーダーの監督下で活 動することに同意する - 事故を即座に報告することに同意する - 派遣された任務を超えないことに同意する - ボランティア保険適用について知らされ ている
ボランティア署名 : _____
受付ロータリアン : _____
任命任務 : _____
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書式6 — 寄付と寄贈追跡¶
| # | 日付 | ドナー氏名 | 種別 (現金/物品) | 金額/価値 (円) | 連絡先 | 受領証発行 (はい/いいえ) | 謝意送信 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 |
合計 : ______ 円
会計責任 : 月次集計、 Stewardship 報告書に添付
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書式7 — プレス・ソーシャルメディア コミュニケーション¶
プレスリリーステンプレート¶
[クラブ名] プレスリリース
日付 : ___/___/______
[1行要約タイトル]
[1段落 : 何が起きたか]
クラブの行動 :
- [具体的数値1]
- [具体的数値2]
- [具体的数値3]
連携 :
[パートナー]
連絡先 :
[氏名]、[役職]、[電話]、[メール]
ソーシャルメディア投稿テンプレート¶
本日 [日付]、[クラブ名] は :
- [行動1] : [数値]
- [行動2] : [数値]
- [行動3] : [数値]
支援するには : [リンク]
ありがとうございます : [パートナー]
#ロータリー対応 #[都市]
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書式8 — NGO パートナーシップ協定 (MOU)¶
モデル MOU¶
当事者 [都市] ロータリークラブ、 会長 __ により代表 および [組織名]、 [役職] __ により代表
目的 自然または技術災害時の協力
クラブの約束 - 訓練を受けたボランティアの提供 - 補完的資金 (限度 : ___ 円) - ロジスティクス支援 (車両、 施設、 保管) - 共通計画と評価への参加
パートナーの約束 - 固有資源の提供 (詳細 : ___) - 演習・訓練への参加 - 情報共有
運用連絡先 クラブ : __ 電話 __ パートナー : __ 電話 __
期間 1年、 暗黙更新、 文書による解約60日前通知
署名 クラブ会長 : __ 日付 : //_ パートナー : ___ 日付 : //__
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書式9 — After-Action Report (AAR)¶
第25章で扱った AAR の構造。 10セクション : 要約、 文脈、 数値、 タイムライン、 機能したこと、 機能しなかったこと、 教訓、 推奨、 行動計画、 添付。
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書式10 — 判断ツリー — 資金調達¶
災害発生
|
v
クラブには利用可能な自前資金があるか?
|-- はい --> 即座に使用 (承認不要)
| 推奨予算上限 : 30〜75万円
| |
| v
| 十分か?
| |-- はい --> クラブ資金で継続 + AAR へ移行
| '-- いいえ --> v
|
'-- いいえ --> v
地区に DDRF (District Disaster Relief Fund) はあるか?
|-- はい --> DG が即時支出を承認
| 典型額 : 75〜225万円
| 期間 : 数時間
| |
| v
| 十分か?
| |-- はい --> 継続 + 地区への報告
| '-- いいえ --> v
|
'-- いいえ --> v
TRF に DRG (Disaster Response Grant) を申請
|-- 金額 : 最大 25,000 USD (約375万円)
|-- 条件 : TRF 認定地区
|-- 承認期間 : 2〜4週間 (指定された熱帯低気圧の事前申請の場合は24〜48時間)
|-- MyRotary 経由申請 (DG + DRFC)
| |
| v
| 十分か?
| |-- はい --> 実行 + 12か月以内に stewardship 報告
| '-- いいえ --> v
|
v
ゾーンに Zone Disaster Response Fund はあるか?
|-- はい --> ゾーンに補完を申請
| 典型額 : 150〜750万円
| |
| v
| 十分か?
| |-- はい --> 実行 + ゾーンへの報告
| '-- いいえ --> v
|
'-- いいえ --> v
TRF グローバル補助金を構築
|-- 金額 : 30,000〜400,000 USD (450〜6000万円)
|-- 必要 : 地区 DDF + 国際パートナー
|-- 期間 : 3〜6か月 (計画から復興まで)
|-- 用途 : 再建、WASH、研修
|
v
複合可能か?
|-- はい — メカニズムは複合可能 :
| |-- DRG + DDRF + クラブ資金 = 即時対応
| |-- グローバル補助金 = 中期復興
| |-- ゾーン基金 = 複数地区調整
| '-- DNA-RAG Fund = 技術専門性
|
v
注意 — 非複合ルール :
|-- DRG は グローバル補助金と同じ支出を資金提供しない
|-- グローバル補助金用 DDF は DRG に使用できない
|-- クラブ資金は TRF stewardship を要しない
'-- すべての TRF 資金 (DRG + グローバル補助金) は報告を要する
メカニズム要約表¶
| メカニズム | 金額 | 期間 | 決定者 | Stewardship |
|---|---|---|---|---|
| クラブ自前資金 | 変動 | 即時 | クラブ | クラブ内 |
| DDRF | 75〜225万円 | 数時間 | DG | 地区 |
| DRG | 〜375万円 | 2〜4週間 | DG + DRFC + TRF | TRF 報告書 |
| Zone Fund | 150〜750万円 | 数日 | ゾーン | ゾーン |
| グローバル補助金 | 450〜6000万円+ | 3〜6か月 | クラブ + 国際パートナー + TRF | TRF 完全 stewardship |
| DNA-RAG Fund | 変動 | 数日 | DNA-RAG | DNA-RAG |
付録A 運用書式、 ロータリークラブ災害対応書