Lampiran A, Formulir operasional¶

Cara menggunakan: 11 formulir ini dirancang untuk difotokopi dan digunakan di lapangan. Cetak SEBELUM bencana terjadi. Simpan 20 salinan dari setiap formulir dalam perlengkapan darurat Anda. Setiap formulir dapat digunakan di atas kertas (secara manual) atau secara digital (PDF yang dapat diisi).

Perlindungan data: Formulir 3 (penerima manfaat) dan 5 (relawan) memuat data pribadi. Terapkan aturan perlindungan data dari kotak pada formulir 3: persetujuan berdasarkan informasi, pemegang register tunggal, transmisi teragregasi, penyimpanan terkunci dan pemusnahan aman saat penutupan (lihat juga kartu F2).

Form 1, SITREP, Laporan Situasi¶

Frekuensi: Setiap 6 jam (Fase 1), lalu harian (Fase 2), lalu mingguan (Fase 3). Diisi oleh: Koordinator Bencana Klub atau DRO Distrik. Penerima: Distrik (DRO), Zona, DNA-RAG jika diaktifkan.

SITREP No. _ | Tanggal: /_/_ | Waktu: :____¶

Klub / Distrik: ___________

Penyusun laporan: ____ Telepon: ______

Jenis bencana: ______

Tingkat aktivasi: ☐ Klub sendiri ☐ DCA-3 ☐ DCA-2 ☐ DCA-1

Rekomendasi keuangan (harus diperiksa oleh penyusun): ☐ Tidak perlu pendanaan eksternal ☐ DDRF Distrik ☐ DRG akan diajukan ☐ Dana Zona ☐ Global Grant akan disiapkan

A, Situasi umum¶

Elemen	Data
Wilayah geografis yang terdampak	__________
Perkiraan total populasi terdampak	__________
Jumlah kematian yang dikonfirmasi	__________
Jumlah korban luka	__________
Jumlah orang mengungsi	__________
Jumlah rumah hancur	__________
Jumlah rumah rusak	__________
Infrastruktur kritis tidak berfungsi	__________

B, Status layanan esensial¶

Layanan	Berfungsi	Sebagian	Tidak berfungsi
Air minum	☐	☐	☐
Listrik	☐	☐	☐
Jaringan telepon	☐	☐	☐
Jalan utama	☐	☐	☐
Rumah sakit / pusat kesehatan	☐	☐	☐
Sekolah	☐	☐	☐
Pasar / pasokan	☐	☐	☐

C, Tindakan Rotary yang sedang berjalan¶

Tindakan	Penanggung jawab	Jml penerima manfaat	Status
________	______	___	☐ Sedang berjalan ☐ Selesai
________	______	___	☐ Sedang berjalan ☐ Selesai
________	______	___	☐ Sedang berjalan ☐ Selesai
________	______	___	☐ Sedang berjalan ☐ Selesai
________	______	___	☐ Sedang berjalan ☐ Selesai
________	______	___	☐ Sedang berjalan ☐ Selesai

D, Kebutuhan mendesak yang belum terpenuhi¶

Prioritas	Kebutuhan	Perkiraan jumlah	Urgensi
1	________	___	☐ Kritis ☐ Mendesak ☐ Sedang
2	________	___	☐ Kritis ☐ Mendesak ☐ Sedang
3	________	___	☐ Kritis ☐ Mendesak ☐ Sedang
4	________	___	☐ Kritis ☐ Mendesak ☐ Sedang
5	________	___	☐ Kritis ☐ Mendesak ☐ Sedang

E, Sumber daya yang tersedia¶

Sumber daya	Jumlah	Sumber
Dana tersedia (klub/distrik)	_____ USD	________
Relawan aktif	_____	________
Kendaraan	_____	________
Persediaan darurat	_____	________

F, Langkah berikutnya (6-24 jam ke depan)¶

G, Permintaan kepada tingkat yang lebih tinggi¶

☐ Tidak ada permintaan

☐ Aktivasi DCA lebih tinggi → justifikasi: _________

☐ Permintaan DRG → perkiraan jumlah: _____ USD

☐ Aktivasi RAG → yang mana: ____________

☐ Lainnya: ___________

Tanda tangan: ____ Tanggal/Waktu: _____

Form 2, Penilaian Kebutuhan Cepat¶

Kapan: Dalam 6 jam pertama setelah bencana. Oleh siapa: Tim penilaian klub (minimal 2 orang). Durasi: 1 sampai 3 jam di lapangan.

Tanggal: _//_ Waktu mulai: _: Waktu selesai: _:

Penilai: 1. ____ 2. ____

Wilayah yang dinilai: ___________

GPS (jika tersedia): Lat: ___ Long: _____

Domain 1, Populasi terdampak¶

Kategori	Perkiraan jumlah
Keluarga terdampak	______
Orang terdampak (total)	______
Anak (0-5 tahun)	______
Anak (6-17 tahun)	______
Perempuan hamil / menyusui	______
Lansia (65+)	______
Penyandang disabilitas	______
Orang meninggal	______
Orang terluka	______
Orang hilang	______

Domain 2, Perumahan / tempat penampungan¶

Status	Jumlah rumah
Hancur total	______
Rusak sebagian (layak huni)	______
Rusak sebagian (tidak layak huni)	______
Utuh	______

Tempat penampungan darurat diperlukan untuk: ______ keluarga

Lokasi potensial yang teridentifikasi: __________

Domain 3, Air dan sanitasi (WASH)¶

Elemen	Ya	Tidak	Sebagian
Akses ke air minum	☐	☐	☐
Jaringan air berfungsi	☐	☐	☐
Latrin / toilet dapat digunakan	☐	☐	☐
Risiko kontaminasi air	☐	☐	☐
Sistem pembuangan limbah berfungsi	☐	☐	☐

Liter air minum yang diperlukan / hari: ______

Domain 4, Pangan¶

Elemen	Ya	Tidak	Rincian
Persediaan pangan tersedia di wilayah	☐	☐	Untuk ___ hari
Pasar lokal berfungsi	☐	☐	______
Pasokan eksternal dimungkinkan	☐	☐	______
Dapur komunitas dimungkinkan	☐	☐	______

Jumlah makanan / hari yang diperlukan: ______

Domain 5, Kesehatan¶

Elemen	Ya	Tidak	Rincian
Pusat kesehatan berfungsi di sekitar	☐	☐	______
Tenaga medis tersedia	☐	☐	______
Obat-obatan tersedia	☐	☐	______
Risiko epidemi teridentifikasi	☐	☐	______
Perempuan/anak yang butuh perawatan mendesak	☐	☐	Jml: _______

Domain 6, Infrastruktur¶

Infrastruktur	Berfungsi	Rusak	Hancur
Jalan utama	☐	☐	☐
Jembatan	☐	☐	☐
Listrik	☐	☐	☐
Telepon tetap	☐	☐	☐
Jaringan seluler	☐	☐	☐
Internet	☐	☐	☐

Domain 7, Akses¶

Akses lokasi melalui: ☐ Jalan ☐ Jalur setapak ☐ Hanya jalan kaki ☐ Air

Waktu akses dari klub: ______ jam

Hambatan yang teridentifikasi: ___________

Domain 8, Keamanan¶

Elemen	Ya	Tidak	Rincian
Wilayah aman untuk petugas respons	☐	☐	______
Risiko sekunder (gempa susulan, banjir, tanah longsor)	☐	☐	______
Kehadiran aparat penegak hukum	☐	☐	______
Risiko penjarahan yang dilaporkan	☐	☐	______
Akses aman untuk distribusi	☐	☐	______

Kebutuhan prioritas mendesak (peringkat 1 sampai 10)¶

Peringkat	Kebutuhan
___	Air minum
___	Pangan
___	Tempat penampungan darurat / terpal
___	Perawatan medis
___	Pakaian / selimut
___	Barang kebersihan
___	Evakuasi
___	Pencarian dan penyelamatan
___	Dukungan psikologis
___	Lainnya: ________

Organisasi yang sudah hadir¶

Organisasi	Jenis bantuan	Kontak
________	________	______
________	________	______
________	________	______
________	________	______

Pengamatan dan foto¶

Catatan lapangan: ___________

Foto yang diambil: ☐ Ya (jumlah: _____) ☐ Tidak

Tanda tangan penilai 1: ___ Tanggal: ______

Tanda tangan penilai 2: ___ Tanggal: ______

Form 3, Register Penerima Manfaat¶

Penggunaan: Dokumentasikan setiap distribusi bantuan. Satu formulir per titik distribusi per hari. Wajib untuk laporan penatalayanan TRF.

Kepala distribusi¶

Tanggal: _//_ Lokasi distribusi: _______

Jenis bantuan yang didistribusikan: ____________

Penanggung jawab distribusi: ____ Klub: ______

Pendanaan: ☐ Dana klub ☐ DRG ☐ DDRF ☐ Global Grant ☐ Donasi langsung ☐ Lainnya

Daftar penerima manfaat¶

Perlindungan data — wajib. Register ini memuat data pribadi orang-orang dalam situasi rentan. Aturan yang tidak dapat ditawar: (1) beri tahu setiap orang tentang penggunaan data (justifikasi bantuan kepada The Rotary Foundation) dan dapatkan persetujuan mereka — bantuan tidak pernah bersyarat pada penandatanganan; (2) satu orang tunggal memegang register (administrator yang ditunjuk), tidak pernah ada foto register di media sosial atau grup WhatsApp; (3) penyimpanan terkunci, transmisi ke distrik dalam bentuk teragregasi (angka, bukan nama) kecuali diminta secara tegas oleh TRF; (4) pemusnahan aman dokumen asli saat penutupan hibah, sesuai durasi yang disyaratkan oleh TRF dan hukum setempat (GDPR di Eropa); (5) jangan pernah meninggalkan daftar bernama yang dapat diakses tentang orang-orang rentan (perempuan lajang, anak di bawah umur) — itu adalah alat penargetan bagi para pelaku perdagangan orang (lihat kartu F2).

No.	Nama lengkap	Jml org dlm rumah tangga	Lokasi / alamat	Kebutuhan teridentifikasi	Bantuan diterima (jenis + jumlah)	Tanda tangan atau sidik jari
1	______	_____	______	______	______	_______
2	______	_____	______	______	______	_______
3	______	_____	______	______	______	_______
4	______	_____	______	______	______	_______
5	______	_____	______	______	______	_______
6	______	_____	______	______	______	_______
7	______	_____	______	______	______	_______
8	______	_____	______	______	______	_______
9	______	_____	______	______	______	_______
10	______	_____	______	______	______	_______
11	______	_____	______	______	______	_______
12	______	_____	______	______	______	_______
13	______	_____	______	______	______	_______
14	______	_____	______	______	______	_______
15	______	_____	______	______	______	_______
16	______	_____	______	______	______	_______
17	______	_____	______	______	______	_______
18	______	_____	______	______	______	_______
19	______	_____	______	______	______	_______
20	______	_____	______	______	______	_______
21	______	_____	______	______	______	_______
22	______	_____	______	______	______	_______
23	______	_____	______	______	______	_______
24	______	_____	______	______	______	_______
25	______	_____	______	______	______	_______

Ringkasan distribusi¶

Elemen	Total
Total jumlah penerima manfaat	______
Total jumlah rumah tangga yang dilayani	______
Total kuantitas yang didistribusikan	______
Perkiraan nilai (USD)	______
Sisa persediaan	______

Catatan: __________

Tanda tangan penanggung jawab: __ Tanda tangan saksi: ______

Form 4, Catatan Keuangan Harian¶

Penggunaan: Catatan kas bencana khusus. Satu formulir per hari. Tanda tangan ganda wajib untuk setiap pengeluaran > 100 USD.

Catatan keuangan, Tanggal: _//_¶

Klub / Distrik: ____ Bendahara: ______

No. rekening bencana khusus: ________

Saldo awal¶

Sumber	Jumlah (USD)
Saldo hari sebelumnya yang dibawa	____
Dana klub yang dialokasikan	____
DRG yang diterima	____
DDRF yang diterima	____
Donasi yang diterima hari ini	____
TOTAL TERSEDIA	____

Pengeluaran hari ini¶

No.	Deskripsi	Pemasok	Jumlah (USD)	Kategori	No. Kuitansi	Diotorisasi oleh
1	________	______	___	______	_	______
2	________	______	___	______	_	______
3	________	______	___	______	_	______
4	________	______	___	______	_	______
5	________	______	___	______	_	______
6	________	______	___	______	_	______
7	________	______	___	______	_	______
8	________	______	___	______	_	______
9	________	______	___	______	_	______
10	________	______	___	______	_	______
		TOTAL PENGELUARAN	___

Saldo akhir¶

Perhitungan	Jumlah (USD)
Total tersedia	____
- Total pengeluaran	____
= Saldo akhir	____

Saldo kumulatif sejak awal operasi: ____ USD

Dokumen pendukung¶

Jenis	Jumlah
Kuitansi / faktur terlampir	______
Pesanan pembelian	______
Foto kuitansi (jika asli hilang)	______

Tanda tangan bendahara: ____ Tanda tangan presiden: _______

Form 5, Pendaftaran Relawan¶

Penggunaan: Daftarkan setiap relawan SEBELUM penempatan. Verifikasi keterampilan, ketersediaan dan status kesehatan. Simpan register ini untuk asuransi dan tindak lanjut.

Formulir pendaftaran relawan¶

Tanggal pendaftaran: _//_ Klub: _______

Identitas¶

Bidang	Informasi
Nama lengkap	_______
Tanggal lahir	_//_
Telepon utama	_______
Telepon sekunder	_______
Email	_______
Alamat	_______
Kontak darurat (nama + telepon)	_______
Anggota Rotary	☐ Ya (Klub: ______) ☐ Tidak
Rotaract / Interact	☐ Ya ☐ Tidak

Keterampilan¶

Keterampilan	Ya	Tingkat	Sertifikasi
Pertolongan pertama / CPR dasar	☐	☐ Dasar ☐ Lanjutan	Tanggal: ____
Dukungan psikologis (PFA)	☐	☐ Dasar ☐ Lanjutan	Tanggal: ____
Medis (perawat, dokter)	☐	Spesialisasi: ____	No.: ____
Konstruksi / perbaikan	☐	☐ Dasar ☐ Lanjutan	_____
Kelistrikan / perpipaan	☐	☐ Dasar ☐ Lanjutan	_____
Mengemudi kendaraan berat	☐	SIM: ____	_____
Komunikasi / media	☐	☐ Dasar ☐ Lanjutan	_____
Logistik / manajemen persediaan	☐	☐ Dasar ☐ Lanjutan	_____
Memasak komunitas	☐	☐ Dasar ☐ Lanjutan	_____
Keamanan / manajemen kerumunan	☐	☐ Dasar ☐ Lanjutan	_____
Perawatan hewan / kedokteran hewan	☐	☐ Dasar ☐ Lanjutan	_____
Penerjemahan (bahasa: ___)	☐	______	_____
Lainnya: ________	☐	______	_____

Ketersediaan dan penugasan¶

Hari	Tersedia	Jam	Penugasan / wilayah
Senin	☐	_: sampai _:	______
Selasa	☐	_: sampai _:	______
Rabu	☐	_: sampai _:	______
Kamis	☐	_: sampai _:	______
Jumat	☐	_: sampai _:	______
Sabtu	☐	_: sampai _:	______
Minggu	☐	_: sampai _:	______

Kemungkinan durasi komitmen: ☐ 1-3 hari ☐ 1 minggu ☐ 2 minggu ☐ 1 bulan+

Mobilitas: ☐ Kendaraan pribadi ☐ Transportasi umum ☐ Perlu transportasi

Kesehatan dan keselamatan¶

Elemen	Jawaban
Pembatasan medis	☐ Tidak ☐ Ya: _________
Alergi	☐ Tidak ☐ Ya: _________
Vaksinasi terkini	☐ Ya ☐ Tidak ☐ Tidak tahu
Asuransi pribadi yang mencakup kerelawanan	☐ Ya ☐ Tidak

Absensi masuk/keluar lapangan¶

Tanggal	Waktu tiba (check-in)	Waktu berangkat (check-out)	Wilayah / misi	Tanda tangan penanggung jawab
____	_:_	_:_	______	_____
____	_:_	_:_	______	_____
____	_:_	_:_	______	_____
____	_:_	_:_	______	_____
____	_:_	_:_	______	_____
____	_:_	_:_	______	_____
____	_:_	_:_	______	_____

Komitmen¶

Saya berkomitmen untuk: - [ ] Mematuhi instruksi keselamatan - [ ] Mengikuti instruksi koordinator - [ ] Tidak berkomunikasi dengan media tanpa otorisasi - [ ] Melaporkan setiap insiden atau cedera dengan segera - [ ] Menghormati martabat orang-orang yang dibantu - [ ] Persetujuan data: "Saya setuju bahwa data kontak dan keterampilan saya dapat digunakan oleh klub semata-mata untuk mengorganisir respons, disimpan dengan aman, dan dimusnahkan pada akhir operasi kecuali saya setuju untuk bergabung dengan cadangan relawan." - [ ] Persetujuan gambar: "Saya mengizinkan / saya tidak mengizinkan (coret) penggunaan foto yang menampilkan saya dalam komunikasi klub." - [ ] Kontak dengan anak di bawah umur: "Saya memahami bahwa setiap peran yang melibatkan kontak dengan anak di bawah umur memerlukan pemeriksaan latar belakang terlebih dahulu (ekstrak catatan kriminal atau padanan setempat) dan penerapan aturan 'tidak pernah satu orang dewasa sendirian dengan seorang anak'."

Tanda tangan: ____ Tanggal: _/_/_____

Hanya untuk penggunaan klub¶

Pemeriksaan latar belakang diperlukan untuk peran ini: ☐ YA ☐ TIDAK — diselesaikan pada: _//_ oleh: _______

Register relawan terkonsolidasi (tabel ringkasan)¶

No.	Nama	Keterampilan utama	Telepon	Ketersediaan	Ditempatkan pada	Wilayah	Check-out
1	______	____	____	___	___	_	_
2	______	____	____	___	___	_	_
3	______	____	____	___	___	_	_
4	______	____	____	___	___	_	_
5	______	____	____	___	___	_	_
6	______	____	____	___	___	_	_
7	______	____	____	___	___	_	_
8	______	____	____	___	___	_	_
9	______	____	____	___	___	_	_
10	______	____	____	___	___	_	_
11	______	____	____	___	___	_	_
12	______	____	____	___	___	_	_
13	______	____	____	___	___	_	_
14	______	____	____	___	___	_	_
15	______	____	____	___	___	_	_
16	______	____	____	___	___	_	_
17	______	____	____	___	___	_	_
18	______	____	____	___	___	_	_
19	______	____	____	___	___	_	_
20	______	____	____	___	___	_	_

Form 6, Pelacakan Donasi dan Sumbangan¶

Penggunaan: Lacak setiap donasi yang diterima. Wajib untuk transparansi, kuitansi pajak dan surat terima kasih. Satu formulir per minggu atau per kampanye.

Register donasi, Operasi: _______¶

Klub / Distrik: ____ Periode: dari /_ sampai /____

Penanggung jawab pelacakan: ____ Telepon: ______

No.	Donor (nama atau organisasi)	Jumlah / Deskripsi	Tanggal	Metode penerimaan	Alokasi / tujuan	Kuitansi pajak diterbitkan	Terima kasih dikirim
1	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
2	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
3	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
4	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
5	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
6	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
7	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
8	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
9	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
10	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
11	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
12	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
13	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
14	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐
15	________	____	__	☐ Transfer ☐ Cek ☐ Tunai ☐ Barang	____	☐	☐

Total¶

Kategori	Total
Total donasi uang (USD)	____
Total donasi barang (perkiraan nilai USD)	____
Total keseluruhan	____
Jumlah kuitansi pajak yang diterbitkan	____
Jumlah terima kasih yang dikirim	____

Form 7, Siaran Pers dan Media Sosial¶

Aturan emas: SATU juru bicara yang ditunjuk. Setiap siaran divalidasi oleh Presiden atau DG sebelum dipublikasikan.

7.1 Templat siaran pers¶

SIARAN PERS
[Logo Rotary]

Untuk publikasi segera
Tanggal: ____/____/________

Kontak pers:
Nama: ________________________________
Telepon: ________________________________
Email: ________________________________

------------------------------------------------------

[JUDUL — Tindakan jelas, maksimum 10 kata]
Contoh: Rotary Club [kota] memobilisasi [X] relawan
        setelah [jenis bencana]

------------------------------------------------------

[Kota], [tanggal] — Rotary Club [nama] / Distrik
[nomor] Rotary memobilisasi menyusul [deskripsi singkat
bencana] yang melanda [wilayah] pada [tanggal].

PARAGRAF 1 — Fakta:
[Uraikan situasi: jumlah orang terdampak, kerusakan,
konteks]

PARAGRAF 2 — Tindakan Rotary:
[Uraikan secara konkret apa yang dilakukan Rotary: jumlah
relawan, jenis bantuan, jumlah yang dikomitmenkan, kemitraan]

PARAGRAF 3 — Kutipan:
"[Kutipan dari Presiden Klub atau Gubernur Distrik],"
kata [Nama], [Jabatan].

PARAGRAF 4 — Cara membantu:
Mereka yang ingin berkontribusi dapat:
- Memberikan donasi: [tautan atau rincian bank]
- Menjadi relawan: [kontak]
- Mengikuti perkembangan: [halaman Facebook / situs web]

PARAGRAF 5 — Tentang Rotary:
Rotary menyatukan [X] anggota di [X] klub di seluruh
dunia. [1-2 kalimat tentang misi Rotary dan respons
bencana].

------------------------------------------------------
AKHIR SIARAN

Foto resolusi tinggi tersedia atas permintaan.

7.2 Templat media sosial¶

Unggahan awal (0-6 jam)¶

PERINGATAN — [Jenis bencana] di [lokasi]

Rotary Club [nama] mengaktifkan respons daruratnya.

Tim kami berada di lapangan untuk menilai kebutuhan
dan memberikan pertolongan pertama.

Informasi lebih lanjut menyusul.

#Rotary #[Kota] #DisasterResponse #PeopleOfAction

Unggahan mobilisasi (6-24 jam)¶

PEMBARUAN — Respons terhadap [bencana] di [lokasi]

Tim kami telah:
- [Tindakan 1 — mis., mendistribusikan 200 paket kebersihan]
- [Tindakan 2 — mis., membuka 2 pusat penampungan]
- [Tindakan 3 — mis., memobilisasi 45 relawan]

[X] keluarga telah menerima bantuan darurat.

Untuk membantu secara finansial: [tautan donasi]
Untuk menjadi relawan: [kontak]

#Rotary #PeopleOfAction #DisasterRelief

Unggahan terima kasih (setelah operasi)¶

TERIMA KASIH — Ringkasan respons kami terhadap [bencana]

Dalam [X] hari, berkat ANDA:
- [X] keluarga dibantu
- [X] relawan dimobilisasi
- [X] USD dikumpulkan dan didistribusikan
- [X] paket didistribusikan

Terima kasih kepada mitra kami: [daftar]
Terima kasih kepada semua donor dan relawan.

Rotary terus mendukung rekonstruksi.

#Rotary #PeopleOfAction #ThankYou

Form 8, Perjanjian Kemitraan LSM (MOU)¶

Penggunaan: Formalkan setiap kemitraan dengan LSM yang melebihi 2 minggu atau 5.000 USD. Wajib untuk Global Grants.

PERJANJIAN KEMITRAAN
UNTUK RESPONS BENCANA

------------------------------------------------------

ANTARA:

[Rotary Club _________ / Distrik _________ Rotary]
Diwakili oleh: _________________________________________
Jabatan: _______________________________________________
Alamat: ________________________________________________
Telepon: __________________ Email: __________________________

Selanjutnya disebut sebagai "Rotary"

DAN:

[Nama LSM / Organisasi mitra]
Diwakili oleh: _________________________________________
Jabatan: _______________________________________________
Alamat: ________________________________________________
Telepon: __________________ Email: __________________________

Selanjutnya disebut sebagai "Mitra"

------------------------------------------------------

PASAL 1 — TUJUAN

Perjanjian ini mendefinisikan ketentuan kolaborasi
antara Rotary dan Mitra untuk respons terhadap:

Jenis bencana: ____________________________________
Wilayah geografis: ______________________________________
Populasi sasaran: ________________________________________
Tanggal mulai: ____/____/________
Durasi yang diharapkan: ___________________________________________

------------------------------------------------------

PASAL 2 — KOMITMEN ROTARY

Rotary berkomitmen untuk:
☐ Menyediakan pendanaan sebesar ____________ USD
☐ Memobilisasi ____________ relawan
☐ Menyediakan peralatan: ___________________________________
☐ Memastikan koordinasi dengan Distrik / Zona
☐ Menghasilkan laporan penatalayanan yang disyaratkan oleh TRF
☐ Lainnya: _________________________________________________

------------------------------------------------------

PASAL 3 — KOMITMEN MITRA

Mitra berkomitmen untuk:
☐ Menempatkan ____________ personel yang berkualifikasi
☐ Menyediakan keahlian teknis dalam: _________________________
☐ Memastikan logistik: ________________________________
☐ Menyediakan laporan kegiatan: ☐ Mingguan ☐ Bulanan
☐ Menghormati standar kemanusiaan (Sphere, CHS)
☐ Menyebutkan Rotary dalam komunikasinya
☐ Menyediakan dokumen pendukung keuangan
☐ Lainnya: _________________________________________________

------------------------------------------------------

PASAL 4 — ANGGARAN DAN PEMBIAYAAN

Total anggaran operasi: ____________ USD

Pos anggaran	Rotary (USD)	Mitra (USD)	Lainnya (USD)
Personel	____	____	____
Material / peralatan	____	____	____
Transportasi / logistik	____	____	____
Pangan / air	____	____	____
Perumahan	____	____	____
Administrasi	____	____	____
Lainnya	____	____	____
TOTAL	____	____	____

Syarat pembayaran:
☐ Dalam satu kali pembayaran saat penandatanganan
☐ Dalam _____ angsuran: _____________________________________
☐ Atas penyerahan faktur
☐ Lainnya: _________________________________________________

------------------------------------------------------

PASAL 5 — KOORDINASI

Pertemuan koordinasi: ☐ Harian ☐ Mingguan
☐ Dua kali sebulan

Titik fokus Rotary: _________________ Telepon: _________________
Titik fokus Mitra: ______________ Telepon: _________________

Laporan kemajuan: ☐ Mingguan ☐ Bulanan

------------------------------------------------------

PASAL 6 — KOMUNIKASI DAN VISIBILITAS

- Semua komunikasi publik menyebutkan kedua pihak.
- Logo Rotary digunakan sesuai dengan panduan merek RI.
- Mitra tidak meminta donasi atas nama Rotary.
- Foto penerima manfaat menghormati martabat dan
  persetujuan mereka.

------------------------------------------------------

PASAL 7 — DURASI DAN PENGAKHIRAN

Durasi: dari ____/____/________ sampai ____/____/________

Pembaruan: ☐ Otomatis ☐ Berdasarkan kesepakatan bersama ☐ Tidak

Pengakhiran dini: dimungkinkan oleh masing-masing pihak dengan
pemberitahuan _______ hari sebelumnya, melalui pemberitahuan tertulis.

Dalam hal pengakhiran, Mitra mengembalikan dana yang tidak
terpakai dalam _______ hari.

------------------------------------------------------

PASAL 8 — LAPORAN DAN PENATALAYANAN

Mitra menyediakan kepada Rotary:
☐ Laporan sementara selambat-lambatnya ____/____/________
☐ Laporan akhir selambat-lambatnya ____/____/________
☐ Dokumen pendukung (kuitansi, faktur, foto)
☐ Daftar penerima manfaat (dianonimkan jika perlu)
☐ Evaluasi dampak

------------------------------------------------------

PASAL 9 — SENGKETA

Setiap sengketa akan diselesaikan melalui perdamaian secara musyawarah.
Jika gagal, pengadilan yang berwenang di __________________
akan dijadikan tempat penyelesaian.

------------------------------------------------------

Dibuat dalam dua salinan di ________________, pada ____/____/________

Untuk Rotary:                    Untuk Mitra:

Nama: ____________________         Nama: ____________________
Jabatan: ________________         Jabatan: ________________
Tanda tangan:                      Tanda tangan:



Saksi:                              Saksi:
Nama: ____________________         Nama: ____________________
Tanda tangan:                      Tanda tangan:

Form 9, Laporan Pasca-Tindakan (AAR)¶

Penggunaan: Pertemuan pembekalan terstruktur setelah setiap operasi. Wajib. Durasi yang disarankan: 2-3 jam. Semua peserta diundang.

Laporan Pasca-Tindakan, Operasi: _________¶

Tanggal AAR: _//_

Fasilitator: ____ Sekretaris: ____

Peserta:

No.	Nama	Peran dalam operasi
1	________	________
2	________	________
3	________	________
4	________	________
5	________	________
6	________	________
7	________	________
8	________	________

Bagian A, Garis waktu operasi¶

Tanggal/Waktu	Peristiwa / Keputusan	Oleh siapa
____	_______	______
____	_______	______
____	_______	______
____	_______	______
____	_______	______
____	_______	______
____	_______	______
____	_______	______
____	_______	______
____	_______	______

Bagian B, Ringkasan operasi¶

Elemen	Rincian
Jenis bencana	_______
Tanggal bencana	_//_
Tanggal aktivasi Rotary	_//_
Tanggal penutupan	_//_
Total durasi operasi	_ hari
Wilayah geografis	_______
Tingkat aktivasi	☐ Klub ☐ DCA-3 ☐ DCA-2 ☐ DCA-1

Bagian C, Hasil¶

Indikator	Target awal	Hasil aktual
Orang yang dibantu	______	______
Rumah tangga yang dilayani	______	______
Relawan yang dimobilisasi	______	______
Jam relawan	______	______
Total anggaran yang dibelanjakan (USD)	______	______
Paket yang didistribusikan	______	______
Makanan yang disajikan	______	______
Tempat penampungan yang disediakan	______	______

Bagian D, Pendanaan¶

Sumber	Jumlah diterima (USD)	Jumlah dibelanjakan (USD)	Saldo (USD)
Dana klub	______	______	______
DRG	______	______	______
DDRF	______	______	______
Global Grant	______	______	______
Donasi langsung	______	______	______
Dana Zona	______	______	______
Lainnya	______	______	______
TOTAL	______	______	______

Bagian E, Apa yang berjalan baik¶

No.	Elemen	Rincian / Contoh
1	________	_______
2	________	_______
3	________	_______
4	________	_______
5	________	_______

Bagian F, Apa yang tidak berjalan / perlu diperbaiki¶

No.	Masalah teridentifikasi	Dampak	Tindakan korektif yang disarankan	Penanggung jawab
1	______	☐ Kritis ☐ Sedang ☐ Ringan	______	____
2	______	☐ Kritis ☐ Sedang ☐ Ringan	______	____
3	______	☐ Kritis ☐ Sedang ☐ Ringan	______	____
4	______	☐ Kritis ☐ Sedang ☐ Ringan	______	____
5	______	☐ Kritis ☐ Sedang ☐ Ringan	______	____

Bagian G, Rekomendasi¶

No.	Rekomendasi	Prioritas	Tenggat	Penanggung jawab
1	_________	☐ Tinggi ☐ Menengah ☐ Rendah	____	____
2	_________	☐ Tinggi ☐ Menengah ☐ Rendah	____	____
3	_________	☐ Tinggi ☐ Menengah ☐ Rendah	____	____
4	_________	☐ Tinggi ☐ Menengah ☐ Rendah	____	____
5	_________	☐ Tinggi ☐ Menengah ☐ Rendah	____	____

Bagian H, Dukungan psikologis pasca-operasi¶

Elemen	Ya	Tidak	Rincian
Tanda stres / kelelahan teridentifikasi pada relawan	☐	☐	_____
Pembekalan psikologis diorganisir	☐	☐	Tanggal: ____
Rujukan ke dukungan profesional jika perlu	☐	☐	_____
Tindak lanjut 1 bulan direncanakan	☐	☐	Tanggal: ____

Laporan ini akan diarsipkan dan diteruskan kepada: - [ ] Distrik (DRO) - [ ] Zona (jika DCA-2/3) - [ ] DNA-RAG (jika diaktifkan) - [ ] TRF (dengan laporan penatalayanan)

Tanda tangan fasilitator: ___ Tanggal: _//__

Form 10, Pohon Keputusan Pendanaan¶

Penggunaan: Ketika bencana terjadi, ikuti pohon ini untuk menentukan mekanisme pendanaan mana yang akan diaktifkan, dalam urutan apa.

BENCANA TERJADI
        |
        v
Apakah Klub memiliki dana sendiri yang tersedia?
|-- YA --> Gunakan segera (tidak perlu persetujuan)
|           Anggaran maks yang disarankan: 2.000-5.000 USD
|           |
|           v
|           Cukup?
|           |-- YA --> Lanjutkan dengan dana klub + beralih ke AAR
|           '-- TIDAK --> v
|
'-- TIDAK --> v

Apakah Distrik memiliki DDRF (District Disaster Relief Fund)?
|-- YA --> DG mengotorisasi pencairan segera
|           Jumlah tipikal: 5.000-15.000 USD
|           Waktu tunggu: beberapa jam
|           |
|           v
|           Cukup?
|           |-- YA --> Lanjutkan + laporkan ke Distrik
|           '-- TIDAK --> v
|
'-- TIDAK --> v

Ajukan DRG (Disaster Response Grant) dari TRF
|-- Jumlah: hingga 25.000 USD
|-- Syarat: Distrik memenuhi kualifikasi TRF
|-- Waktu tunggu persetujuan: 2-4 minggu (24-48 jam pra-dampak untuk badai bernama)
|-- Pengajuan melalui MyRotary (DG + DRFC)
|   |
|   v
|   Cukup?
|   |-- YA --> Eksekusi + laporan penatalayanan dalam 12 bulan
|   '-- TIDAK --> v
|
v
Apakah Zona memiliki Zone Disaster Response Fund?
|-- YA --> Ajukan tambahan dari Zona
|           Jumlah tipikal: 10.000-50.000 USD
|           |
|           v
|           Cukup?
|           |-- YA --> Eksekusi + laporkan ke Zona
|           '-- TIDAK --> v
|
'-- TIDAK --> v

Siapkan TRF Global Grant
|-- Jumlah: 30.000 sampai 400.000 USD
|-- Memerlukan: DDF Distrik + mitra internasional
|-- Waktu tunggu: 3-6 bulan (perencanaan hingga pemulihan)
|-- Ideal untuk: rekonstruksi, WASH, pelatihan
|
v
Dapatkah mereka dikombinasikan?
|-- YA — Mekanisme DAPAT DIKOMBINASIKAN:
|   |-- DRG + DDRF + Dana klub = respons segera
|   |-- Global Grant = pemulihan jangka menengah
|   |-- Dana Zona = koordinasi multi-distrik
|   '-- Dana DNA-RAG = keahlian teknis
|
v
PERINGATAN — Aturan non-kombinasi:
|-- Sebuah DRG TIDAK mendanai pengeluaran yang sama dengan Global Grant
|-- DDF yang digunakan untuk Global Grant tidak dapat digunakan untuk DRG
|-- Dana klub TIDAK memerlukan penatalayanan TRF
'-- Setiap pendanaan TRF (DRG + Global Grant) memerlukan laporan

Tabel ringkasan mekanisme¶

Mekanisme	Jumlah	Waktu tunggu	Siapa yang memutuskan	Penatalayanan
Dana klub	1.000-5.000 USD	Segera	Presiden	Tidak (internal)
DDRF	5.000-15.000 USD	Beberapa jam	DG	Laporan distrik
DRG	Hingga 25.000 USD	2-4 minggu (24-48 jam pra-dampak)	TRF	Ya (12 bulan)
Dana Zona	10.000-50.000 USD	Beberapa hari	Direktur Zona	Laporan zona
Global Grant	30.000-400.000 USD	3-6 bulan	TRF	Ya (wajib)
Dana DNA-RAG	Bervariasi	Beberapa hari	Ketua DNA-RAG	Laporan RAG
Dana Pusat TRF	Bervariasi	Beberapa minggu	Wali Amanat TRF	Ya

Referensi cepat, pendanaan mana pada saat mana¶

Referensi cepat ini memadatkan seluruh pohon keputusan menjadi satu lembar, untuk difotokopi dan diselipkan ke dalam perlengkapan darurat klub. Ia menjawab satu pertanyaan operasional: pada J+12, pada H+5, pada H+30, pada B+6, manakah dari tujuh mekanisme yang harus diaktifkan?

Berdasarkan fase respons¶

Fase	Waktu sejak peristiwa	Mekanisme yang diaktifkan	Tindakan segera klub
Darurat segera	0–72 jam	Dana klub + DDRF + DRG (dalam persiapan)	Mulai pengeluaran awal dari dana sendiri. Minta DG mengaktifkan DDRF. Siapkan penilaian lapangan untuk DRG.
Stabilisasi	1–4 minggu	DRG yang disetujui + Dana Zona + Dana DNA-RAG	Luncurkan dapur komunitas, distribusi terstruktur, rotasi relawan. Dokumentasikan setiap pengeluaran untuk laporan DRG (titik periksa internal disarankan pada Hari+45; persyaratan TRF: laporan kemajuan ≤ 12 bulan + laporan akhir).
Pemulihan jangka pendek	1–6 bulan	Saldo DRG + Global Grant dalam persiapan + kemitraan LSM	Identifikasi kebutuhan jangka panjang (air, sekolah, kesehatan). Temukan klub mitra internasional melalui Club Finder atau DNA-RAG.
Rekonstruksi	6–24 bulan	Global Grant + Packaged Grants + Dana Pusat TRF	Arahkan proyek dari waktu ke waktu. Laporan sementara pada B+6, laporan akhir saat penutupan.

Berdasarkan jenis darurat¶

Situasi tipikal	Refleks pertama	Mekanisme utama	Mengapa
Bencana terlokalisasi, klub bertindak sendiri	Dana sendiri + iuran luar biasa	Dana klub	DCA-3, tidak perlu eskalasi distrik
Bencana regional, beberapa klub terdampak	Aktivasi DDRF oleh DG	DDRF + DRG	DCA-2, distrik mengoordinasikan
Bencana besar, beberapa distrik	DG + RI + DNA-RAG dalam koordinasi	DRG + Dana DNA-RAG + Dana Zona	DCA-1, mobilisasi internasional
Siklon bernama yang mendekat	Pengajuan DRG preemtif	DRG (24-48 jam pra-dampak)	Satu-satunya kasus di mana DRG diproses dalam hitungan jam, bukan minggu
Rekonstruksi pasca-bencana	Penyusunan Global Grant pada H+30	Global Grant	DRG telah selesai, saatnya untuk jangka panjang

Tiga aturan yang tidak boleh dilupakan¶

DDRF bersifat segera, DRG memerlukan waktu berminggu-minggu. Jangan menunggu DRG untuk memulai pengeluaran awal. DDRF, dana klub dan donasi spontan menutupi 72 jam pertama.
Pelaporan dini menentukan segala sesuatu yang menyusul. Persyaratan TRF: laporan kemajuan setidaknya setiap 12 bulan dan laporan akhir dalam 2 bulan setelah penutupan; panduan ini merekomendasikan titik periksa internal sedini Hari+45. Tanpa laporan yang mutakhir, tidak ada DRG tambahan yang diberikan dan kualifikasi TRF distrik dipertanyakan. Bukan satu klub, bukan satu distrik: seluruh jaringan distrik Anda kehilangan akses ke hibah.
DRG tidak mendanai uang tunai langsung kepada korban. Air, tempat penampungan, paket, pangan: ya. Uang tunai: tidak, kecuali dalam kasus luar biasa yang disetujui. Ini adalah jebakan yang paling sering terjadi pada jam-jam pertama, ketika seorang Rotarian yang murah hati tergoda untuk membagikan uang kertas.

Kontak yang harus selalu tersedia¶

Siapa	Mengapa	Kapan
DG (gubernur distrik)	Mengaktifkan DCA dan mencairkan DDRF	J+0 sampai J+6
DRO (district disaster response officer)	Koordinasi operasional antarklub	J+0 sampai H+30
DRFC (district foundation chair)	Mengajukan DRG dan menandatangani bersama Global Grant	H+1 sampai H+10
Perwakilan zona DNA-RAG	Keahlian teknis dan koordinasi internasional	DCA-2 dan DCA-1
Pemimpin ShelterBox lokal	Jika tempat penampungan darurat diperlukan	DCA-2 dan DCA-1

Tips. Cetak ketiga tabel ini dan tempelkan ke bagian dalam sampul perlengkapan darurat klub. Pada J+0, inilah halaman yang pertama kali dibuka oleh Koordinator Bencana.

Form 11, Sensus Status Anggota¶

Penggunaan: Harus diisi segera setelah daftar panggilan berantai diaktifkan (bab 12, langkah 2). Sebelum membantu siapa pun di luar, sebuah klub harus mengetahui kondisi anggotanya sendiri. Lembar ini mencatat, anggota demi anggota, siapa yang selamat dan tersedia, siapa yang terdampak, dan siapa yang masih tidak dapat dihubungi. Ini mengondisikan seluruh respons: Anda tidak menempatkan seorang anggota yang rumahnya baru saja hancur. Diisi oleh: Koordinator Bencana Klub (atau pemimpin cabang daftar panggilan berantai). Pembaruan: Pada setiap putaran daftar panggilan berantai selama 72 jam pertama, lalu harian.

Sensus, Tanggal: _//_ | Waktu putaran: _:_¶

Klub: _______ Total anggota: _ Terjangkau sampai saat ini: _ Tidak dapat dihubungi: _____

#	Anggota	Status	Perumahan	Kebutuhan mendesak	Tersedia untuk respons
1	__	☐ Selamat ☐ Luka ringan ☐ Luka serius ☐ Tidak dapat dihubungi ☐ Terdampak	☐ Utuh ☐ Rusak ☐ Hancur	☐ Medis ☐ Penampungan ☐ Evak. ☐ Lainnya: ____	☐ Ya ☐ Sebagian ☐ Tidak
2	(sama seperti baris 1)
3	(sama seperti baris 1)
4	(sama seperti baris 1)
5	(sama seperti baris 1)
…	(tambahkan satu baris per anggota)

Anggota yang harus dibantu sebagai prioritas (luka serius, terdampak, tidak dapat dihubungi):

Aturan. Anggota yang tidak dapat dihubungi bukanlah "tidak hadir": itu adalah sebuah peringatan. Kirim tim beranggota dua orang untuk memeriksa mereka di rumah segera setelah wilayah aman. Kewajiban solidaritas pertama sebuah klub adalah terhadap anggotanya sendiri.

Lampiran A, Formulir operasional, Buku Respons Bencana Rotary Club